PEMERINTAH KOTA SEMARANG

RSD K.R.M.T. Wongsonegoro

Jl. Fatmawati No. 1, Semarang

FORMULIR LAPORAN KEJADIAN TUMPAHAN B3 / CAIRAN INFEKSIUS DAN PENANGANANNYA

1. Kronologis Kejadian Tumpahan

Tanggal kejadian *

Waktu kejadian

Bagian / unit

Jenis B3 *

Uraian singkat kejadian * Yang terkena kontaminasi

2. Penanganan Tumpahan

Tempat kejadian *

Nama petugas

Uraian singkat penanganan Tembusan

Periksa kembali informasi kejadian sebelum menyimpan dan mencetak laporan.

No	Tanggal / Waktu	Bagian / unit	Tempat kejadian	Jenis B3	Terkena kontaminasi	Petugas	Aksi

Jumlah kejadian per bulan